Abdomen Agudo

CONCEPTO

     Es una entidad multisindrómica, muy compleja, creadora de frecuentes situaciones de emergencia médica, causando el 10% de las consultas en los Servicios de Urgencias y el mayor número de ingresos e intervenciones quirúrgicas. 

CARACTERISTICAS CONCEPTUALES

1. Estar causado por una agresión al compartimento peritoneal, con el dolor abdominal como síntoma predominante, pero no sinónimo de AA. (Abdomen agudo)

2. Desencadenar una fisiopatología intraabdominal y sistémica, evolutivamente grave y rápida, que le da gran potencialidad de producir muerte. 

3. Que por lo anterior, es necesario un diagnóstico y tratamiento tempranos, lo cual es complejo y difícil en numerosas ocasiones, para lograr su resolución y curación. 

4. Que suele requerir para ello tratamiento potencialmente quirúrgico, aunque no siempre sea este necesario.  

DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO

     «El principio básico es la necesidad de hacer un intento serio y completo de diagnóstico, basándose por lo general de manera fundamental en la historia clínica y el examen físico». Así comienza el clásico libro Abdomen agudo de Cope. Diagnóstico temprano, cuya primera edición se remonta a 1957. A pesar de los múltiples avances médicos, y sobre todo en los métodos diagnósticos, esta afirmación sigue estando plenamente vigente. 

El diagnóstico del AA hoy en día se sigue basando en primer lugar en una detallada anamnesis, seguida de una exploración clínica completa. En segundo lugar, se suele realizar una analítica de rutina y radiología simple de abdomen. En ocasiones con esto es suficiente, aunque generalmente es necesario confirmar el diagnóstico mediante ecografía y/o tomografía computadorizada (TC). Rara vez son necesarias otras pruebas diagnósticas más complejas como la resonancia magnética (RM). A veces y a pesar de todas las pruebas diagnósticas, es necesario llegar a la laparoscopia/laparotomía exploradora.

ANAMNESIS

La entrevista debería centrarse en 3 puntos esenciales: los antecedentes clínicos del paciente, la semiología del dolor y los síntomas asociados. Antecedentes clínicos del paciente Nos pueden orientar a un diagnóstico: 

1. Edad y sexo 

2. Patología previa conocida del paciente como, por ejemplo, úlcera gástrica, colelitiasis, litiasis renal, fibrilación auricular, claudicación intermitente, diabetes mellitus, etc. 

3. Hábitos tóxicos: alcoholismo, tabaquismo, consumo de estupefacientes. 

4. Intervenciones quirúrgicas previas. 

5. En el caso de las mujeres es importante la información en relación con su historial obstétrico y ginecológico. 

6. Consumo de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, inmunosupresores, etc.). 

7. Antecedentes familiares. 

8. Historia de viajes recientes, sobre todo los realizados al extranjero. 

SEMIOLOGIA DEL DOLOR

 El dolor es el síntoma fundamental o síntoma guía del cuadro del AA, por lo que es muy importante investigar sus características: forma de comienzo, localización, intensidad, carácter, irradiación y factores que lo modifican. 

Forma de comienzo. 

La rapidez con la que se instala el dolor y su progresión en el tiempo son indicación de la gravedad del proceso que lo origina. Así pues, un dolor de instauración súbita sería indicativo de una perforación de úlcera gástrica o duodenal, rotura de aneurisma aórtico o embarazo ectópico. Un dolor de instauración rápida (de aparición en minutos) sería indicativo de perforación de víscera hueca, pancreatitis aguda, infarto mesentérico o colecistitis, entre otros. Y un dolor de aparición gradual sería indicativo de obstrucción intestinal. 

Localización. 

La localización del dolor constituye una valiosa ayuda para el diagnóstico. Desde un punto de vista práctico, es útil dividir el abdomen en: hipocondrio derecho e izquierdo, epigastrio, mesogastrio, hipogastrio y fosa ilíaca derecha e izquierda. Las causas más frecuentes de dolor según la localización.

Intensidad. 

No es un elemento diagnóstico fiable porque es muy subjetivo; sin embargo, se suele relacionar con la gravedad del cuadro. Los cuadros que causan dolor abdominal más intenso son: el cólico biliar y renal, la perforación gastroduodenal, la pancreatitis aguda, la peritonitis y el aneurisma de aorta abdominal. Hay que tener en cuenta que en algunas enfermedades, como la isquemia mesentérica y la porfiria, la intensidad del dolor puede ser desproporcionada en relación con los hallazgos de la exploración. 

Carácter. 

El dolor puede ser continuo (suele indicar un proceso con afectación peritoneal) o intermitente (suele indicar una afectación de víscera hueca). 

Irradiación. 

La irradiación del dolor a menudo proporciona información útil para el diagnóstico. Existen irradiaciones típicas de algunos procesos abdominales frecuentes: la irradiación hacia el hombro por irritación diafragmática, en cólico biliar y colecistitis; el dolor en cinturón es propio de pancreatitis; el dolor irradiado a la espalda es característico de proceso biliopancreático, úlcera péptica con signos de penetración o perforación y el aneurisma de aorta abdominal. La irradiación a la ingle es propia del cólico nefrítico. 

Factores que lo modifican. 

Es importante interrogar al paciente sobre qué circunstancias modifican el dolor, sobre todo la ingesta, la posición, los vómitos o la deposición. Así, el dolor de la úlcera péptica no complicada mejora con la ingesta, mientras que el dolor dependiente de una oclusión intestinal se agrava con la toma de alimentos. El dolor propio de la irritación peritoneal por peritonitis se agrava con cualquier movimiento, por lo que el paciente suele mantenerse inmóvil, postrado, y se alivia al mantener flexionados los miembros inferiores. En lo que concierne al hábito intestinal, el dolor que se alivie con la emisión de heces o gases es propio de intestino irritable, obstrucción intestinal y enterocolitis.

Síntomas asociados 

Aunque el síntoma fundamental es el dolor, no debemos olvidar la presencia de otros que nos pueden ayudar al diagnóstico como pueden ser los siguientes. 

Anorexia. 

Es un síntoma inespecí- fico que se asocia con frecuencia al AA. Es típica su aparición en casos de apendicitis aguda. 

Náuseas y vómitos. Son también síntomas inespecíficos, pero el análisis de su cronología y contenido nos pueden orientar hacia el diagnóstico. Así pues, los vómitos biliosos y precoces son característicos de procesos biliopancreáticos. Los vómitos de contenido alimentario y tardíos son propios de estómago de retención y los fecaloideos característicos de la obstrucción intestinal. 

Tránsito intestinal. 

El estreñimiento es un síntoma que acompaña a la mayoría de los episodios de dolor abdominal agudo y suele ser característico del síndrome de obstrucción intestinal. La diarrea es menos frecuente y suele indicar la presencia de un proceso inflamatorio como la enfermedad inflamatoria intestinal y la gastroenteritis infecciosa. La presencia de productos patológicos en las heces, como sangre o pus, sugieren colitis infecciosa o isqué- mica y enfermedad inflamatoria intestinal. 

Fiebre.

Es un síntoma que en ocasiones acompaña al dolor abdominal. Es importante analizar su intensidad y cronología de aparición. Así cuando la fiebre aparece de forma precoz y es elevada (por encima de los 38-39ºC), suele indicar un foco neumónico, infección urinaria, biliar o enterocolitis. Por el contrario, la aparición de fiebre de forma más tardía es propia de apendicitis, colecistitis o diverticulitis. También es importante destacar que en pacientes ancianos o inmunodeprimidos puede haber cuadros de AA de origen infeccioso sin fiebre.

TRATAMIENTO DEL ABDOMEN AGUDO

     Ante un paciente con dolor abdominal agudo, independientemente de la causa que lo haya desencadenado, lo primero es tomar las medidas necesarias para tener al paciente en las mejores condiciones posibles mientras conseguimos llegar al diagnóstico exacto y tratamiento adecuado. En primer lugar, hay que determinar si el paciente está hemodinámicamente estable o inestable. En los pacientes inestables, debe realizarse una reanimación inicial, urgenDescargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autonoma de Mexico agosto 09, 2016. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 378 Medicine. 2016;12(7):363-79 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII) te y agresiva, no debiéndose retrasar su inicio hasta la valoración por la Unidad de Cuidados Intensivos. 

En el paciente estable se pondrá énfasis en llegar a un diagnóstico y, mientras tanto, se emplearán medidas terapéuticas iniciales generales consistentes en: dieta absoluta, canalización de vía venosa, administración de sueroterapia y reposición hidroelectrolítica, antibioterapia empírica si se sospecha infección, analgésicos si el dolor es muy intenso, pues se ha demostrado que la analgesia no enmascara el diagnóstico, sonda nasogástrica si se sospecha una obstrucción intestinal y sonda vesical en paciente con retención urinaria o que precise monitorización de la diuresis. La sonda rectal tiene escasa eficacia. Tras completar una valoración diagnóstica se pueden contemplar varias situaciones: 

1. Que se trate de un AA de causa médica, en cuyo caso se aplicará el tratamiento específico. 

2. Que no se llegue a un diagnóstico de certeza, en cuyo caso el paciente quedará en observación hospitalaria con medidas generales y tratamiento médico empírico. Se reevaluará al paciente periódicamente y en función de su evolución se actuará. 

3. Que se trate de un AA quirúrgico (apendicitis, colecistitis, perforación de víscera hueca etc.), en cuyo caso tras la valoración por el cirujano y firma del consentimiento informado por parte del paciente, se intervendrá quirúrgicamente. 

El abordaje quirúrgico en el AA puede ser por vía laparotómica o laparoscópica. El empleo de una u otra vía va a depender fundamentalmente de la experiencia del cirujano y de la disponibilidad del centro. El abordaje laparoscópico en el AA se ha defendido por su doble vertiente de método diagnóstico y terapéutico a la vez. Está contraindicado en el paciente inestable, y es necesario tener en cuenta que existen factores de riesgo en estas circunstancias de AA; el más importante es el problema de la inserción de los trócares, sobre todo si existe obstrucción intestinal con dilatación de asas, con mayor probabilidad de producir lesiones viscerales en estos casos, sobre todo de intestino delgado y grueso. El abordaje laparoscópico se suele emplear en caso de dudas diagnósticas, apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforación de úlcera péptica y en la diverticulitis perforada. Es difícil hacer un razonamiento absolutamente cierto del papel de la cirugía laparoscópica en el AA, y por ahora no parece demostrada una ventaja significativa de la cirugía laparoscópica sobre la laparotómica.